 산전 유전 검사의 적응증
융모막 융모 생검법 (Chorionic villussampling : CVS)
양수천자 (Amniocentesis) |
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 융모막 융모 생검법 (Chorionic villus sampling : CVS) |
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최근까지도 유전질환의 산전진단을 위하여 널리 사용되어오는 검사법은 양수천자였으나, 그 시행시기가 임신
중기이고
2∼3주 배양하여 결과를 알 수 있기 때문에 치료적 임신중절을 시행할 경우 신체적, 정신적, 도덕적 후유증을
감수해야만
하는 문제점이 있다.
CVS는 임신 초기(10주∼12주)에 시행할 수 있고, 그 결과도 수일내에 알 수 있어 조기진단이 가능하며, 대사성 이상
질환이나 생화학적 요소결핍 질환을 진단할 수 있게 해준다. 또한 치료 불가능한 태아의 이상을 발견시에는 흡입
임신중절이 가능하므로서 모체에 신체적 및 정신적 부담을 덜어주는 등의 장점이 있어 최근 널리 시행되고 있다.
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1. 시행시기 : 가장 적절한 시기는 임신 10주에서 12주 사이로 알려져 있다.
이 시기는 검사결과도 임신일 삼분기에 얻을 수 있으며, 초음파로 hyperechoic homogenous area로 나타나는
chorion frondosum을 쉽게 확인할 수 있어 검사를 용이하게 하기 때문이다. 이전에 시행하게 되면 태아 소실과
limb reduction defect와 같은 태아 기형의 빈도를 증가하게 되고 이후의 검사는 임신낭이 자궁강에서 차지하는
크기가 커져 자궁낭과 임신낭의 구별이 어려워지며 decidua basalis 와 decidua capsularis 융합이 일어나게
되어 amniotic membrane 파열 위험서이 증가하게 된다.
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2. 적응증과 금기증 : 융모조직을 이용하여 태아의 염색체 핵형분석, 대사성 질환 분석 및 DNA이상에 의한 유전
질환을 분석 할 수 있다. 적응증과 금기증은 <도표 3,4>에 요약되어 있다. |
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| <도표 3> Indications of chorionic villus sampling |
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Inducations |
No of cases |
Percent |
Advanced maternal age(>35) |
246 |
32.8 |
| Previous chromosomal anomaly |
195 |
26.0 |
| Previous congenital anomaly |
139 |
18.5 |
| Recurrent spontaneous adortion |
30 |
4.0 |
| Previous neonatal death or stillbirth |
27 |
3.6 |
| Drug abuse |
27 |
3.6 |
| Family history of anomaly |
25 |
3.3 |
| Carrier of X-linked recessive genetic disorder |
10 |
1.3 |
| Parent genetic disorder |
8 |
1.1 |
X-ray irradiation or exposure to chemotherapeutic agents
|
8 |
1.1 |
| Maternal chromosomal anomaly |
5 |
0.7 |
| Others |
30 |
4.0 |
Total |
750 |
100 |
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| <도표 4> Contraindications of chorionic villus sampling |
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Absolute contraindications of CVS |
| Abnormal sonographic appearance of gestational sac or absent fetal heart beat |
| Presence of intrauterine device |
| Cervical stenosis* |
| Untreated endocervicitis or pelvic inflammatory disease |
| Positive N.gonorrea culture, active genital herpes simplex* |
Relative contraindications of CVS |
| First trimester bleeding |
| Uterine myoma |
| Previous operation of cerivix* |
| Maternal coagulopathy |
| Rh sensitization |
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3. 시 행 방 법
자궁 경부를 통한 융모 샘플링
생검시행 직전에 초음파를 실시하여 태아 심박동 유무, 임신낭의 수의 크기와 태아 성장이 적절한지를 확인하고
chorion frondosum의 위치를 확인한다. 또한 초음파로 자궁과 자궁 경부의 위치를 확인하고 catheter가 지나갈
길을 머리속에 그려본다. 방광을 좀더 채우고, 반대로 심하게 후굴곡되어 있으면 방광을 조금 비운후 손으로
조작을 가한다.
자궁위치가 적절해지면 tenaculum으로 자궁경부를 잡고 catheter를 둥글게 구부려서 조심스럽게 자궁내 경부를
통해 밀어넣는다. 초음파 검시하에서 cathter를 chorion frondosum까지 가져가 적정 생검부위에 도달하면 stylet를
빼고 20ml주사기에 영양배지를 넣어 cathter에 연결한다. 주사기에 음압을 가하면서 cathter와 주사기를 천천히
뒤로 배고 융모막 융모를 채취한다.
채취된 융모의 양이 너무 적으면 3회까지 실시한다. 이때는 매회 멸균된 catheter를 사용해야 하며 매회 초음파로
태아심박동, 임신낭의 모양, 출혈여부를 확인해야 한다. 생검이 끝나면 하혈이 심하거나 영이 잇거나 질분비가 있을
경우 다시 오도록 주의사항을 주어 환자를 집으로 돌려보내며, 특별히 회복시기가 필요하지는 않다.
복벽을 통한 융모막 융모 샘플링
임신 9주가 되면 자궁저부가 복벽아래 놓이게 되므로 방광이나 장을 통과하지 않고서도 복벽을 통해 자궁으로의
접근이 가능하다. 자궁경부를 통한 방법에서와 마찬가지로 생검실시전에 초음파를 정상임신 여부와
Chorion frondosum의 위치를 확인한다. 베타닌으로 복벽을 소독한 후 biopsy guide 초음파나 free hand
초음파 guide하에 needle이 피부, 복벽, 자궁 근층을 통과하여 chorion frondosum에 도달하게 한다.
바늘이 chorion frondosum에 고정되면 영양배지가 들어있는 20ml 주사기를 바늘에 연결하여 흡입을 실시한다.
자궁경부를 통한 생검때와 마찬가지로 회복시기는 필요하지 않으나 샘플링 양이 자궁 경부를 통해서 채취하는
것보다 훨씬 적은 편이다.
세포유전학적분석 (cytogenetic analysis)
세포유전학적 분석에는 직접표본 제작에 의한 염색체 분석방법(direct overnight
incubation method)과 배양에 의한
염색체 분석방법(short term or long term cell culture method)이 있다. 융모막 융모의 두종류의 세포,
mesenchymal core와 trophoblast(cytotrophoblast) 중 배양에 의한 분석시는 mesenchymal core를 직접
분석시에는 빠르게 분열하는 cytotrophoblast가 사용된다.
직접 염색체 표본 작성법은 충분히 많은 수의 유사분열세포를 얻을 수 있어 핵형분석이 가능하여 융모조직 채취 후
수시간, 수일 이내에 결과를 얻을 수 있으며, 특히 세포 배양이 문제되는 세포 오염을 완전히 배제할 수 있는 장점이
있다. 저자는 한국에서 처음으로 이 방법을 국내에 도입하였으며, 임상적으로 산전유전 진단을 받고자하는 임산부를
대상으로 이를 이용하여 염색체 핵형을 분석하므로서 임상전 진단에 이용하고 있다.
산전검사의 주요 관심사는 실제 태아의 핵형과 이러한 산전 유전학적 진단의 일치성에 있다.
Ledbetter(1990)의 보고를 보면 CVS를 받은 6,033명 환자의 세포유전학적 분석으로 99.6%에서 진단의 정확성을
보고하였다. 다소의 불일치는 모체 세포의 오염이나 위모자이시즘, 또는 이상핵형의 태아 조직 및 태반 조직이
비정상적인 clone을 형성하기 때문이다. 주의 깊은 융모선택으로 이러한 위험도를 줄일 수 있으나 배양에 의한
분석시는 모체세포 오염을 제거하지는 못한다.
CVS 안전성
캐나다와 미국 NICHD 연구에서는 CVS를 받은 환자들의 임신 손실률은 각각 0.6%, 0.8%로 양수천자술을 받은
경우보다 약간 높은 것으로 보고하였는데 이는 통계학적 의의가 없는 것이라 하였다. 삽입횟수, 적은 양의 샘플,
태반의 자궁저부 위치, 출혈의 기왕력 등이 CVS 손실과 관련된 요인들이었다. 저자의 연구에 의하면 CVS의
성공률은 98.8%이고 CVS후 임신결과는 다음과 같다. |
<도표 5> Gestational age and success rate of CVS |
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Gestational age(weeks) |
No. of cases |
No. of successful cases |
% |
7-8 |
33 |
31 |
93.9 |
9-10 |
425 |
417 |
98.1 |
11-12 |
292 |
287 |
98.3 |
Total |
7501 |
735 |
98.0 |
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<도표 6> Pregnancy outcome following CVS |
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Outcome |
No. of Cases |
% |
| Failde CVS |
15 |
2.0 |
| Therapeutic abortion |
17 |
2.3 |
| Fetal loss |
18 |
2.4 |
| Delivery at term |
700 |
93.3 |
| Total |
750 |
100 |
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| CVS 합병증 |
A. 태아손실(fetal loss) : 1989년 1월 Jackson 등이 128기관의 51,486예의 인상 경험을 종합하여 보고한 바에
의하면 손실률은 3.49%로 CVS를 실시하지 않은 산모의 자연 유산률 2-3%와 비교하여 큰 차이가 없는 것으로
CVS의 안전성을 시사하였다. 국내의 결과 Tanle 7도 2.4%로 Jackson 등의 결과와 유사하였다.
일반적으로 catheter 삽입횟수가 증가할수록 샘플링의 성공률은 높아지나 태아 손실률은 증가하는 것으로
알려져 있다.
B. 출 혈 (bleeding) : 질출혈은 복부를 통한 CVS에서는 드물지만 자궁 경부를 통한 방법에서는 약
10-25%에서 발생하나 대부분 경미하다.
C. 감 염 (infection)
D. 양막파열 (rupture of amniotic membrane)
E. Rh감작 (Rh sensitization) : CVS 시행후 50%에서 산모의 혈중 태아 당단백질 (α-fetoprotein)의 증가를
보이며 이것은 태아 모체간 출혈을 암시하는 소견이다. CVS후 RH음성 산모인 경우 rhogam을 투여하고
있으며, 대개 감작된 여성은 CVS를 시행하지 않는다. |
